Anamneza i saglasnost pacijenta
Molimo Vas popunite podatke.
1. Osnovni podaci
Ime
Ime jednog roditelja
Prezime
Datum rođenja
Adresa
Kontakt telefon
Pol
Ženski
Muški
E-mail adresa
2. Zdravstveno stanje
Povišen krvni pritisak?
Da
Ne
Šećerna bolest?
Da
Ne
Tip šećerne bolesti
Tip 1
Tip 2
Oboljenja srca?
Da
Ne
Alergije na lekove i hranu?
Da
Ne
Navedite alergije
3. Terapije i intervencije
Operacije u prethodnih 6 meseci?
Da
Ne
Navedite detalje operacije
Veštački zalisci, pejsmejker ili bajpas?
Da
Ne
Navedite detalje za zaliske / pejsmejker / bajpas
Zračna terapija?
Da
Ne
Datum poslednje zračne terapije
Hemioterapija?
Da
Ne
Poslednji ciklus hemioterapije
Datum poslednjeg ciklusa
4. Ostala oboljenja
Oboljenja jetre ili bubrega?
Da
Ne
Gastritis?
Da
Ne
Osteoporoza?
Da
Ne
Terapija za osteoporozu
Druga oboljenja
Da li ste preležali neko infektivno oboljenje? Hep. B, Hep. C, HIV, žutica?
Da
Ne
Navedite infektivno oboljenje
Trudnica ili dojilja?
Da
Ne
5. Lekovi
Lekovi koje koristite svakodnevno
Lekovi za razređivanje krvi?
Da
Ne
Koji lekovi za razređivanje krvi
6. Informacije o dolasku
Kako ste čuli za našu ordinaciju?
Facebook / Instagram / TikTok
Preporuka prijatelja
LinkedIn
Google platforma
Ostalo
Ostalo — navedite
Da li ste koristili naše usluge hitnog prijema u noćnim satima ili vikendom?
Da
Ne
7. Dobrovoljni pristanak pacijenta
Dato obaveštenje o dijagnozi, prognozi, dat opis, cilj I korist od predložene medicinske mere, moguće posledice preduzimanje odnosno nepreduzimanja predložene medicinske mere I pacijent je pristao na predloženu meru u skladu sa čl. 11 I 15. Zakona o pravima pacijenta. Pacijent je upoznat sa planom redovno zakazanih poseta I planom tromesečnih / šestomesečnih kontrola na koje pristaje I čime se garantuje uspeh prethodno ukazanih terapija. Pacijent pristaje na fotografisanje I snimnanje u cilju medicinske dokumentacije I u cilju upotrebe u medicinsko-naučne, obrazovne svrhe, kao I edukativne svrhe na društvenim mrežama.
Saglasan/saglasna sam sa navedenim uslovima, obradom podataka i dobrovoljnim pristankom
Potpis pacijenta
Potpišite se prstom u polju ispod.
Nazad
Obriši potpis
Sačuvaj anamnezu
