Saglasnost za hiruršku intervenciju
Molimo Vas popunite podatke.
1. Osnovni podaci
Ime
Prezime
Datum rođenja
Kontakt telefon
2. Podaci o intervenciji
Naziv hirurške intervencije
Indikacija (razlog za intervenciju)
Vrsta anestezije
Lokalna
Sedacija
Opšta
Alergije na lekove?
Da
Ne
Navedite alergije
3. Dobrovoljni pristanak pacijenta
Pacijentu je detaljno objašnjena priroda, cilj, tok i moguće komplikacije predložene hirurške intervencije, kao i alternativne metode lečenja. Pacijent je imao priliku da postavi sva pitanja i dobio je zadovoljavajuće odgovore. Pacijent svojevoljno i bez prinude pristaje na izvođenje navedene hirurške intervencije, u skladu sa čl. 11, 15. i 19. Zakona o pravima pacijenta.
Upoznat/a sam sa rizicima i mogućim komplikacijama intervencije
Saglasan/saglasna sam sa navedenim uslovima i dobrovoljno pristajem na intervenciju
Potpis pacijenta
Potpišite se prstom u polju ispod.
Nazad
Obriši potpis
Sačuvaj saglasnost
