Saglasnost za protetiku
Molimo Vas popunite podatke.
1. Osnovni podaci
Ime
Prezime
Datum rođenja
Kontakt telefon
2. Podaci o protetskom radu
Vrsta protetskog rada
Kruna
Most
Proteza
Implantat-nadogradnja
Ostalo
Materijal izrade
Cirkonijum
Metal-keramika
Akril
Ostalo
Procenjeni broj poseta
Napomene
3. Dobrovoljni pristanak pacijenta
Pacijent je upoznat sa planom protetske terapije, izabranim materijalom, procenjenim brojem poseta i mogućim potrebnim korekcijama tokom izrade. Pacijent je saglasan sa predloženim planom rada i dobrovoljno pristaje na predloženu protetsku terapiju, u skladu sa čl. 11. i 15. Zakona o pravima pacijenta.
Saglasan/saglasna sam sa navedenim uslovima i dobrovoljno pristajem na protetsku terapiju
Potpis pacijenta
Potpišite se prstom u polju ispod.
Nazad
Obriši potpis
Sačuvaj saglasnost
